نموذج رصد الاثار الجانبية للدواء نموذج رصد الاثار الجانبية للدواء نوع التقرير اولى متابعة اسم القسم المسؤول التاريخ البيانات الاولية لمقدم الشكوى الاسم * الوظيفة * المهنة * رقم الهاتف * العنوان * الفاكس * معلومات المريض الاسم الطول الجنس ذكر أنثى الودن العمر تاريخ الميلاد معلومات الادوية الاسم التجاري طريقة تناول الدواء الجرعة: الوحدة – الكمية – المدة دواعي الاستعمال تاريخ البدء باستخدام الدواء تاريخ الانتهاء رقم التشغيلة تاريخ التوقف عن استخدام الدواء ملاحظات المشكلة او النتائج المترتبة عليها هل نتج من هذا الحدث اي من التالي: وفاة دخول مستشفى إعاقة عجز تهديد حياة شذوذ خلقي الصلة المحتملة للدواء حسب تقدير الطبيب نعم لا لا اعلم النتيجة النهائية النتيجة النهائية تعافى تماماً يتعافى لم يتعافى بعد تعافي مع تتمة قائمة الادوية الاخرى الخاصة بالمريض الاسم التجاري الجرعة اليومية دواعي الاستعمال تفاصيل الاثر الجانبي للدواء (ملخص الحدث) التاريخ الطبي للمريض الفحوصات المخبرية الاختبار النتيجة المعدل الطبيعي If you are human, leave this field blank. إرسال Δ